서비스 연계 동의서

청소년인적 사항

이 름

주민번호

주 소

(연락처           )

연계기관

및

요청 서비스 내용

요청 기관

대상 기관

□	학교, 교육청(또는 WEE센터)
□	경찰관서
□	노동관서
□	국․공립병원
□	보건소 또는 정신보건센터
□	청소년쉼터 등 보호시설
□	청소년상담지원센터
□	기타

□	학교, 교육청(또는 WEE센터)
□	경찰관서
□	노동관서
□	국․공립병원
□	보건소 또는 정신보건센터
□	청소년쉼터 등 보호시설
□	청소년상담지원센터
□	기타

인계자                   (서명)

(소속, 성명)

인수자                  (서명)

(소속, 성명)

요청서비스 내용

위 본인은 보다 전문적인 상담·보호·교육·의료·자립 등의 청소년 지원 서비스를 받기 위해 지역사회청소년통합지원체계의 필수연계기관으로 개인정보보호법 제22조에 따라 인적사항 및 요청 서비스 항목 등을 제공하는 것에 동의합니다.

년         월        일

본인(또는 보호자) :                (서명)

관계(보호자의 경우) :

필수 연계기관 및 연계서비스 내용

1. 경찰관서

학교폭력(폭행, 모욕, 따돌림 등), 성폭력(강간, 추행 등) 등 범죄피해 신고접수 및 수사

2. 학교, 교육청

교육청에서는 학생고충상담전화(1577-7179)를 운영하고 있으며, 각 학교별로 상담실이나 교육청에서는 wee센터(학생생활지원단)를 설치하여 운영하고 있음

3. 청소년상담지원센터

국번없이 1388

4. 노동관서

저소득층 취업성공 패키지, 직업능력개발계좌제, 직장체험 등 프로그램 참여·지원

5. 국공립의료원 및 보건소(정신보건센터)

6. 청소년 쉼터 등 보호시설